Tesis - Especialista en Coloproctología
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Complicaciones postquirúrgicas y tiempo de cicatrización en pacientes con fístula anorrectal compleja: estudio de comparación entre la técnica de ligadura interesfinteriana del trayecto fistuloso (LIFT) y colgajo de avance rectal, en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín - Quito, durante el periodo 2017–2023(PUCE - Quito, 2025) Toro Portero, Verónica Tatiana; Merchán Camacho, Eduardo VladimirAntecedentes: La fístula anal se considera una de las patologías colorrectales con mayor frecuencia, afectados en su mayoría los hombres que las mujeres, se registran aproximadamente 9 casos por 100.000 habitantes, la edad con mayor incidencia se estima entre los 20 y 40 años. Para estudiar esta problemática es importante mencionar la etiología probable la misma que se basa en la teoría criptoglandular en el 90% de los casos que se desarrolla posterior a la presencia de un absceso anal, mientras que el 10 % tienen como consecuencia traumatismos, cuerpos extraños, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otros. En las fístulas perianales complejas se utilizan con mayor frecuencia la técnica LIFT o colgajo de avance rectal; sin embargo, hay controversia, sobre cuál de las dos técnicas genera mejores resultados y seguridad para el paciente. Por lo mencionado el presente trabajo de investigación se enfoca en analizar las complicaciones como son incontinencia anal, dolor postquirúrgico, recidiva, infección de herida quirúrgica, el tiempo de cicatrización, en referencia a estas dos técnicas quirúrgicas empleadas, con la finalidad de contribuir con evidencia científica a los profesionales de salud para una correcta decisión quirúrgica. Objetivo: Comparar las complicaciones postquirúrgicas y tiempo de cicatrización en pacientes con fistula anorrectal compleja entre la técnica de ligadura interesfinteriana del trayecto fistuloso (LIFT) y colgajo de avance rectal, en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, durante el periodo 2017 – 2023. Participantes: 78 pacientes que fueron operados por fistulas complejas de los cuales a 42 se realizó la técnica de LIFT y a 36 personas la técnica de CAR durante el periodo 2017 – 2023 en el servicio de coloproctología del hospital de especialidades Carlos Andrade Marín. Resultados: En el presente estudio se analizaron un total de 78 pacientes con diagnóstico de fístula anorrectal compleja, de los cuales el 73.07 % (n=57) fueron hombres y el 26.9 % (n=21) mujeres. La edad predominante se evidencia entre los 41 a 65 años, representando el 60.3 % (n=47) de la muestra; seguido del grupo de 20 a 40 años con el 23.1 % (n=18); y de 66 a 80 años con el 16.6 % (n=13). Respecto a los hábitos nocivos, el 57.6 % (n=45) de los pacientes no consumía alcohol, mientras que el 42.3 % (n=33) sí lo hacían. En cuanto al tabaquismo, el 69.2 % (n=54) no fumaba, y un paciente reportó consumo de sustancias psicotrópicas. Se observa en las comorbilidades que 4 personas presentaron diabetes mellitus, 11 con obesidad, con predominio de fistulas transesfinterianas altas (n=53), seguido por fistula supraesfinteriana (n=12), interesfinteriana alta (n=8), y extraesfinteriana (n=5). Con único trayecto (n=61) y trayecto múltiple (n=17), de los cuales en 51 procedimientos se usó antibioticoterapia transoperatoria, con relación al tratamiento quirúrgico, 42 pacientes fueron intervenidos mediante la técnica LIFT y 36 mediante CAR. Se reportó incontinencia en el 7.2 % (n=3) de los pacientes del grupo LIFT y en el 11.1 % (n=4) del grupo CAR. En todos los casos, la incontinencia fue de tipo leve a moderada. La tasa de recidiva fue de 4.8 % en el grupo LIFT (n=2) y de 14 % en el grupo CAR (n=5). Entre los pacientes con recidiva en LIFT se reporta dos casos, entre 7 a 13 meses, ambos presentaron fístulas transesfintérianas altas, uno con trayecto único y otro con trayecto múltiple. En el grupo CAR se observó cinco recidivas, diagnosticados entre 2 y 13 meses, tres pacientes presentaban fístulas supraesfinterianas, uno transesfinteriana y otro extraesfinteriana; dos de ellos presentaban trayectos múltiples. Respecto al dolor postoperatorio, en el grupo LIFT el 81 % (n=34) de los pacientes presentó dolor leve y el 19 % (n=8) dolor moderado. En el grupo CAR, el 66.7 % (n=24) reportó dolor leve y el 33.3 % (n=12) dolor moderado. Se evaluó el tiempo de cicatrización, observándose que en el grupo LIFT el 50 % de los pacientes cicatrizó entre las 4 a 6 semanas, mientras que en el grupo CAR, el 47 % cicatrizó entre 7 a 9 semanas, no obstante, en pacientes con hábitos nocivos, se registraron tiempos de cicatrización mayores, llegando en algunos casos a superar las 13 semanas. El análisis multivariado, ajustado por edad, sexo y comorbilidades, no evidenció asociaciones estadísticamente significativas entre las variables clínicas y la elección de la técnica quirúrgica, el consumo de alcohol se asoció a menor odds de LIFT, mientras que el tabaquismo y la infección de herida quirúrgica mostraron mayor odds con esta técnica, la diabetes presentó menor odds para LIFT. Conclusiones: A partir de los hallazgos obtenidos en el presente estudio, se confirmó el predominio de sexo masculino en pacientes con fístulas anorrectales complejas, con mayor incidencia del grupo etario entre 41 a 65 años, considerando que el consumo de alcohol y tabaco no se relacionó directamente con recidiva de la patología, pero si influyen negativamente en el tiempo de cicatrización, particularmente en los pacientes intervenidos mediante CAR, donde se registraron tiempos superiores a 9 semanas en casos con antecedentes de alcoholismo o tabaquismo. Al analizar la tasa de recidiva fue inferior en los pacientes tratados con LIFT con un 4.8 %, en comparación con el 14 % en quienes se realizó CAR. No obstante, los factores que se asociaron con mayor frecuencia a la recidiva fueron el tipo y trayecto de la fístula (transesfinteriana alta, supraesfinteriana o trayectos múltiples), más que la presencia de comorbilidades como obesidad o consumo de sustancias. La técnica LIFT mostró menor tasa de incontinencia del 7.2 %, frente al 11.1 % observado en el grupo CAR. Con LIFT hubo menor intensidad de dolor postoperatorio, y el tiempo de cicatrización más corto predominando entre las 4 a 6 semanas, mientras que en CAR cicatrizó la mayoría entre las 7 a 9 semanas, lo que sugiere que ambos procedimientos resultaron ser eficaces en el tratamiento de las fístulas anorrectales complejas; sin embargo, la técnica LIFT presentó ventajas en términos de menor dolor postoperatorio, mejor preservación de la continencia, menor tasa de recidiva y menor tiempo de cicatrización. Por lo tanto, se considera una alternativa quirúrgica segura, eficaz y menos invasiva frente al colgajo de avance rectal. Métodos: En el presente estudio no se plantean hipótesis, por ser un estudio observacional, descriptivo, de cohorte histórica, teniendo como propósito observar, describir el comportamiento, la distribución o frecuencias de las variables seleccionadas, sin buscar asociaciones o efectos causales entre ellas, utilizando datos históricos de los sujetos de estudio y siguiendo una cohorte en el tiempo, de los pacientes tratados con fístula anorrectal compleja en el Hospital de Espacialidades Carlos Andrade Marín, adicional no se realizará un cálculo del tamaño de la muestra debido a que se trabajó con todo el universo poblacional disponible que son 78 pacientes; de los mismos a 42 se realizó la técnica de LIFT y 36 técnica de CAR. Esto implica que todos los individuos que cumplen los criterios de inclusión fueron considerados para ser analizados, permitiendo maximizar la representatividad y evitar errores de muestreo, considerando que el evento de estudio es de baja prevalencia.Item Open Access Correlación entre la escala de Oxford y la escala de Wexner para la evaluación de los resultados de la aplicación de la fisioterapia de piso pélvico en pacientes adultos con incontinencia fecal que realizan rehabilitación de piso pélvico en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, en el periodo de febrero de 2023 a julio de 2024(PUCE - Quito, 2025) Romero Mazón, Andrés Mauricio; Masabanda Campaña, Carlos DelfinIntroducción: La incontinencia Fecal (IF) es la perdida involuntaria de heces por el ano, en un individuo que previamente tenía el control. Las escalas de Oxford y Wexner son instrumentos validados que permiten monitorear la efectividad de la fisioterapia en estos pacientes. Objetivo: Establecer la correlación entre los cambios en la fuerza del piso pélvico (escala de Oxford) y los cambios en la severidad de la incontinencia fecal (escala de Wexner) en los pacientes tratados con fisioterapia de piso pélvico con diagnóstico de incontinencia fecal atendidos en el Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas del Ecuador en el periodo de febrero del 2023 hasta julio del 2024. Métodos: Estudio observacional, descriptivo, correlacional. En una población de 77 pacientes con IF atendidos en el periodo de estudio, la muestra se conformó por 27 casos que cumplieron con los criterios de selección. Se evaluó la fuerza del piso pélvico con la escala de Oxford y, la severidad de la IF con la escala de Wexner, antes y después del tratamiento de fisioterapia. Para el análisis, se utilizó el programa SPSS v25.0. Resultados: De los 27 casos, 18 mujeres (66,7 %), 16 con edad ≥ 60 años (59,3 %), 11 con sobrepeso (40,7 %). Escala Wexner: inicial (mediana: 11 puntos, RIQ: 6), final (mediana: 4 puntos, RIQ: 7), con diferencias estadísticamente significativas (prueba t: 8,8; p<0,001). Escala Oxford: inicial (medina: 2 puntos; RIQ: 1), final (mediana: 3 puntos, RIQ: 0). con diferencias estadísticamente significativas (Wilcoxon: 7,9; p<0,001). Al final de la fisioterapia, hubo una correlación estadísticamente significativa entre ambas escalas (Pearson: 0,707; p<0,001). En el análisis multivariado, los factores relacionados con la IF más severa fueron: edad (40 a 50 años), sobrepeso, multigestación y multiparidad (p<0,001). Conclusión: Los pacientes con IF que recibieron fisioterapia tuvieron una mejora significativa de la severidad de la IF y en la fuerza muscular del piso pélvico. Estos resultados concuerdan con la literatura científica disponible y, dan cumplimiento al objetivo general de esta investigación.Item Open Access Correlación entre los hallazgos tomográficos de invasión tumoral y los resultados histopatológicos postquirúrgicos en pacientes con cáncer de colon en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, durante el período de enero de 2018 a mayo de 2024(PUCE - Quito, 2025) Chinachi Ibarra, Oscar Rafael; Veintimilla Tinoco, Carlos IvánAntecedentes: El cáncer de colon es una enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo, siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En esta tesis, se exploraron diversos aspectos relacionados con el cáncer de colon, desde su etiología y factores de riesgo hasta las estrategias de diagnóstico, tratamiento y prevención. Objetivo: Establecer la correlación entre los hallazgos tomográficos de invasión tumoral y los resultados histopatológicos postquirúrgicos en pacientes con cáncer de colon con la finalidad de mejorar el diagnóstico prequirúrgico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo durante el periodo de enero 2018 a mayo 2024. Metodología: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y correlacional con la autorización del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo donde la unidad de estadística del hospital proporcionó al investigador una base de datos anonimizada basada en las variables establecidas para la investigación. Se utilizó el programa SPSS v25.0. Se calcularon estadísticos descriptivos. Para el análisis bivariado, se utilizó la prueba de chi cuadrado (X2 ), se calculó el coeficiente de Spearman y el coeficiente kappa de concordancia. Para el análisis multivariado se creó un modelo de regresión logística binaria. Se consideró que había significación estadística cuando p<0,05. Resultados: 183 pacientes, el 68,9% eran mujeres. La mediana de edad fue 59 años (DE= 14,1 años). Prevalencia de HTA (25,7%), obesidad (26,7%). Tumor en colon ascendente (33,9%), sigmoides (18%), ciego (17,5%), colon trasverso (11,5%), ángulo hepático (8,2%), colon descendente (6%) y ángulo esplénico (4,9%). La mediana de tiempo para la cirugía fue 62 días (DE=67,8 días). Las categorías T, N y M, mostraron diferencias significativas en la evaluación pre y post operatoria (p 0,6). La TC tuvo un 56,3% de coincidencia con la histopatología, 17,5% de infravaloración y 26,2% de sobrevaloración. Conclusiones: La estadificación del cáncer de colon basada en TC mostró una correlación moderada con el estudio histopatológico postoperatorio, lo que sugiere que se debe analizar con precaución para la toma de decisiones terapéuticas con los pacientes diagnosticados con cáncer de colon.Item Open Access Hemorroidectomía con puntos de anclaje al esfínter anal y su relación con el dolor postquirúrgico en pacientes del servicio de coloproctología del Hospital Eugenio Espejo, desde enero del año 2020 a diciembre del año 2023(PUCE - Quito, 2025) Armijos Pazmiño, María Lorena; Pazmiño Maldonado, Laura Rocío de las MercedesObjetivo. Analizar los resultados de la hemorroidectomía con y sin puntos de anclaje al esfínter anal en cuanto al dolor posquirúrgico en pacientes intervenidos en el Servicio de Coloproctología del Hospital Eugenio Espejo, entre enero de 2020 y diciembre de 2023. Metodología. Estudio analítico, comparativo, de cohorte histórica emparejada 1:1 a partir de historias clínicas (Hosvital). Muestra final: 984 pacientes (492 con anclaje / 492 sin anclaje), emparejados por sexo, edad en bandas, grado hemorroidal (III/IV) y comorbilidades (alguna: sí/no). El dolor se analizó como desenlace binario (leve vs moderado–severo) en 24/48/72 h. Bivariado: χ² cuando todas las esperadas ≥5 y Fisher ante celdas pequeñas/0; proporciones con IC95% (Wilson) y diferencias con IC95% (Newcombe). Modelo principal: GEE binomial (logit) con correlación intercambiable y clúster por paciente, incluyendo la interacción preespecificada Técnica×Tiempo (24/48/72 h) y ajuste por edad, sexo, grado, tiempo quirúrgico (60), estreñimiento, comorbilidades, alcohol, fibra, líquidos y levantamiento de pesas. Tiempo quirúrgico se mantuvo como covariable de ajuste (sin interacción) por colinealidad extrema. Análisis focal a 48 h: comparación cruda con Fisher y apoyo en probabilidades marginales del GEE. Resultados. A 24 h no hubo diferencias entre cohortes (moderado–severo: 99,6% con anclaje vs 99,8% sin anclaje; Fisher = 1,000). A 48 h se observó una diferencia marcada: 2,8% vs 99,2% de dolor moderado–severo (Δ = −96,3 pp; IC95% −98,0 a −93,2; Fisher p < 0,001). A 72 h, el dolor moderado–severo fue 0% con anclaje y 93,3% sin anclaje (Fisher p < 0,001). El GEE confirmó interacción significativa Técnica×Tiempo, con probabilidades ajustadas concordantes (p. ej., 48 h ≈ 2,4% con anclaje vs ≈ 99,9% sin anclaje; 72 h ≈ 0% vs ≈ 98,4%). Los estratificados a 48 h mostraron consistencia del efecto protector del anclaje en sexo, grado, estreñimiento y comorbilidades (Fisher p < 0,001 en todos los casos). Conclusiones. La hemorroidectomía con puntos de anclaje se asocia de forma robusta y consistente con menor dolor posoperatorio a partir de las 48 h y hasta 72 h, mientras que a 24 h las cohortes son indistinguibles (pico de dolor inmediato). El hallazgo se mantiene tras ajustar por variables clínicas y sociodemográficas y es consistente en subgrupos clave. Dada la colinealidad con el tiempo quirúrgico y la presencia de celdas 0, la interpretación se apoya en probabilidades ajustadas del GEE y en pruebas exactas cuando corresponde. En conjunto, los resultados respaldan la utilidad del punto de anclaje como estrategia para reducir el dolor postoperatorio en hemorroidectomía, cuando esté indicado.Item Open Access Impacto de las técnicas de endoscopia avanzada en la detección temprana de displasia en colitis ulcerosa de larga evolución: revisión sistemática(PUCE - Quito, 2025) Orna Brito, Víctor Hernán; Masabanda Campaña, Carlos DelfínIntroducción: Los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución presentan mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. La colonoscopia convencional con luz blanca y biopsias aleatorias presenta baja capacidad para detectar displasia. Por este motivo se han introducido técnicas de endoscopia avanzada como la cromoendoscopia con colorantes y la cromoendoscopia virtual, que buscan mejorar la detección temprana de lesiones. Objetivo general: Evaluar el impacto de las técnicas de endoscopia avanzada en la detección temprana de displasia en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución. Objetivos específicos: Comparar la sensibilidad y especificidad de la cromoendoscopia con colorantes frente a la cromoendoscopia virtual en la identificación de displasia de bajo y alto grado. Determinar la tasa de detección de lesiones displásicas planas y elevadas asociadas a cada modalidad endoscópica. Evaluar la relación entre diferentes intervalos de vigilancia y la reducción de la incidencia de cáncer colorrectal en esta población. Métodos: Se realizó una revisión sistemática con artículos publicados entre 2016 y 2025 en PubMed, Science Direct y SciELO. Se emplearon términos MeSH y DeCS relacionados con colitis ulcerosa, neoplasias colorrectales, endoscopia, cromoendoscopia, diagnóstico precoz, sensibilidad, especificidad, mortalidad y supervivencia. Se incluyeron estudios clínicos, observacionales y revisiones sistemáticas en inglés y español. La calidad metodológica se evaluó con ROB-2, STROBE y AMSTAR-2. Resultados: Se identificaron 80 artículos y finalmente se analizaron 20. La cromoendoscopia con colorantes mostró mejor detección de lesiones planas y serradas en comparación con luz blanca. La cromoendoscopia virtual redujo tiempos de exploración y mostró buena concordancia entre observadores. La evidencia indica que los intervalos de vigilancia ajustados al riesgo disminuyen la progresión hacia cáncer colorrectal.Item Open Access Sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo entre la escala de Oakland y la escala de SHA₂PE para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con sangrado digestivo bajo del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.º 1 en el periodo 2019-2023(PUCE - Quito, 2025) Ruiz Ruiz, Mayra Gabriela; Yugsi Cuichan, Marco VinicioANTECEDENTES: Se entiende por sangrado digestivo bajo (SDB) aquel que se presenta a partir del intestino delgado hasta el ano, es decir, distal al ligamento de Treitz, y suele manifestarse con anemia y cambios hemodinámicos. El cuadro clínico puede variar entre episodios leves de sangrado hasta episodios severos que requieren intervención urgente. Aproximadamente el 85% de los casos se autolimitan, mientras que el 15% restante permanecen activos o recurren, de los cuales cerca del 50% requieren tratamiento quirúrgico. La estratificación del riesgo mediante escalas validadas, como Oakland y SHA₂PE, resulta fundamental para optimizar el manejo, reducir hospitalizaciones innecesarias y mejorar desenlaces clínicos. OBJETIVO: Evaluar la importancia de las herramientas de estratificación de riesgo Oakland y SHA₂PE en pacientes con SDB ingresados en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nro. 1 entre 2019 y 2023, con el fin de predecir sangrado digestivo bajo severo y orientar decisiones clínicas. RESULTADOS: En cuanto a las escalas de riesgo, el 69,6% obtuvo una puntuación >8 en la Escala de Oakland, mientras que el 70,9% presentó ≤1 punto en la Escala SHA₂PE. La Escala de Oakland presentó una sensibilidad del 40,8%, una especificidad del 97,8%, VPP del 97,7% y VPN del 41,9%. Por su parte, la Escala SHA₂PE evidenció una mayor sensibilidad (67,4%) y un valor predictivo negativo más alto (84,8%), mientras que su especificidad y valor predictivo positivo fueron del 74,3% y 51,8%, respectivamente. El análisis de chi-cuadrado evidenció asociaciones significativas entre el valor de hemoglobina, uso de antiagregantes, hallazgos endoscópicos y las puntuaciones de riesgo. CONCLUSIONES: La Escala de Oakland demostró alta especificidad y VPP, lo que la hace una herramienta confiable para reconocer a los pacientes con sangrado severo que requieren hospitalización. La Escala SHA₂PE mostró mayor sensibilidad y VPN, siendo útil para descartar pacientes de bajo riesgo, aunque con menor capacidad discriminativa global en comparación con la Escala de Oakland.Item Open Access Tasas de curación, recidivas y complicaciones postquirúrgicas asociadas a la técnica de fisurectomía y esfinterotomía parcial anterior y posterior en pacientes con diagnóstico de fisura anal crónica atendidos en el servicio de coloproctología del Hospital Eugenio Espejo, del 1 de enero de 2018 al 1 de enero de 2024(PUCE - Quito, 2026) Velásquez Tapia, Alonso David; Nieto Espinoza, Sandra JacquelineAntecedentes: Este trabajo de investigación tuvo como objetivo, describir las tasas de curación, recidivas y complicaciones postquirúrgicas asociadas a la técnica quirúrgica de fisurectomía y esfinterotomía parcial anterior y posterior en pacientes con diagnóstico de fisura anal crónica atendidos en el servicio de coloproctología del hospital Eugenio Espejo en el periodo del 1 de enero del 2018 al 1 de enero del 2024. Objetivo: Determinar las tasas de curación, recidivas y complicaciones postquirúrgicas asociadas a la técnica fisurectomía y esfinterotomía parcial anterior y posterior en pacientes con diagnóstico de fisura anal crónica, atendidos en el servicio de coloproctología del hospital Eugenio Espejo en el periodo 2018 2024. Métodos: El siguiente estudio es un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, que se realizó con la autorización del hospital de especialidades Eugenio Espejo, donde la unidad de estadística del hospital proporciono al investigador una base de datos anonimizada de pacientes atendidos en la consulta externa de coloproctología, con diagnóstico de fisura anal crónica que fueron intervenidos quirúrgicamente con técnica de fisurectomía y esfinterotomía parcial anterior y posterior. El estudio se realizó con 151 pacientes. Resultados: La fisura anal crónica en el grupo de estudio se presentó con mayor frecuencia en edades superiores a los 38 años con el 58.9%, a predominio el género femenino con un 76.2% en comparación con el género masculino que fue del 23.8%. La localización más frecuente fue en ambas comisuras en el 58.3%, en el 27.8 % se encontró la localización anterior y solo en el 13.9% la localización en cuadrante posterior. En la distribución por género observamos que para el género femenino; en 7.9% de localización posterior, anterior 22.5% y anterior y posterior 45.6%; y para el género masculino; posterior en el 5.9%, anterior en el 5.2% y en ambas localizaciones en el 12.5%. Solo en alrededor de la mitad de paciente se presentó la patología asociada al estreñimiento 55.6%. En el 67.5% de los pacientes presentaron diagnóstico de fisura anal crónica sin otra patología orificial adyacente y solo el 32.5% presento patología hemorroidal concomitante. Para el tiempo quirúrgico de cálculo una media de 38.2 minutos con rango desde los 15 hasta una hora y media. En el 95.4% de los pacientes estudiados presentaron curación de la FAC y tan solo el 4.6% de los pacientes presentó recidiva de patología. Conclusiones: La fisura anal es una patología benigna observada con mucha frecuencia, su manejo inicial es clínico y únicamente cando la patología no se resuelve y persiste su sintomatología pasada las 6 semanas, es necesario el tratamiento quirúrgico. El presente estudio se realizó con el objetivo de dar a conocer la técnica quirúrgica de fisurectomía y esfinterotomía parcial anterior y posterior, además de aportar con datos estadísticos de la misma para futuras investigaciones de la técnica en cuestión. A pesar de que la edad y el género mostraron tendencias clínicas relevantes, ninguna variable independiente resultó estadísticamente significativa. El autor sugiere que esto podría deberse al tamaño de la muestra o a la variabilidad interna, y recomienda complementar los hallazgos con interpretaciones clínicas.