Tesis - Maestría en Salud Pública mención Gerencia Hospitalaria (Sin Restricción)
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Mejoramiento de la continuidad en la atención garantizada con un sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los dispensarios del Seguro Social Campesino de Cotopaxi y el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social – Latacunga y su contribución a la calidad de la atención.(PUCE - Quito, 2012) Argüello Navarro, Hugo Enrique; Pereira Olmos, HugoConocemos como sistema de Referencia y Contrarreferencia al conjunto de normas, procedimientos e instituciones de salud que permiten el traslado de pacientes y usuarios de un nivel a otro con la finalidad de realizar diagnósticos y tratamientos de un episodio de enfermedad, los cuales deben tener, entre ellos, reportes claros y oportunos que permitan garantizar una atención de calidad, con la continuidad en la atención y la accesibilidad del paciente cuando demanda la atención en un nivel de complejidad diferente o en base a la capacidad resolutiva de cada nivel. En el Ecuador, esta integración entre niveles de salud no se cumple debido a la inexistencia de redes públicas de salud. En el Instituto Ecuatoriano de Seguro Social de la provincia de Cotopaxi, el cumplimiento de las referencias es obligatorio como requisito para acceder al segundo nivel constituido por el Hospital de Latacunga como único prestador, pero las contrarreferencias al no ser obligatorias no se cumplen en un 95%. Este problema motivó la implementación de un Sistema de Referencia y Contrarreferencia con el uso adecuado del formulario establecido para el efecto, lo cual permitió que en un lapso de cuatro meses -desde su implementación- se logre un cumplimiento del 60% de contrarreferencias con un mejoramiento importante en la continuidad de la atención. Una de las estrategias utilizadas fue la conformación de un comité de vigilancia y seguimiento en los dos niveles y la aplicación de normas para tal proceso. El estudio realizado se caracterizó por ser descriptivo transversal: se analizaron las referencias y contrarreferencias médicas desde los 38 Dispensarios del Seguro Social Campesino de Cotopaxi al Hospital IESS de Latacunga , producidas entre los meses de Diciembre 2010 hasta Abril 2011. Los datos se procesaron en hoja electrónica (Programa Excel).Item Open Access Continuidad de la atención en pacientes diabéticos tipo ii e hipertensos atendidos en el centro de atención ambulatoria (CAA) IESS Tena, durante el año 2011(PUCE - Quito, 2012) Araujo Lugo, Martha Viviana; Pereira Olmos, HugoObjetivo: Mejorar la continuidad de la atención de enfermos crónicos con Diabetes tipo II e HTA, utilizando estrategias que permitan identificar y disminuir el riesgo de complicaciones. Metodología: Se realizó una investigación acción en donde incluyó un análisis de situación del CAA, valoración de la calidad de la atención e implementación de estrategias encaminadas a mejorar la continuidad de la atención hacia afiliados portadores de diabetes tipo II e hipertensión del Cantón Tena. Las estrategias implementadas son: la coordinación interna para dar una atención integral, implementación de un cuaderno de seguimiento, instrumentos de valoración cardiovascular y pie diabético. Resultados: A partir del análisis de los datos disponibles en el registro del sistema informático, como de la revisión de las historias clínicas de los afiliados del Cantón Tena, se identificaron 400 pacientes con Hipertensión y 160 Diabéticos que comparados con los datos nacionales, la incidencia de estas patologías son altas, sumado a esto el problema de falta de seguimiento y dificultad de acceso para la atención subsecuente, situación que nos motivó a encaminar acciones para facilitar la continuidad de atención, de esta forma se procedió a realizar una valoración integral en una muestra inicial de 130 pacientes en quienes aplicadas las estrategias seleccionadas, se pudo encontrar que el 2% de hipertensos eran portadores de complicaciones así como el 23% de diabéticos tipo II. Frente a la propuesta de mejorar su seguimiento e identificar oportunamente el riesgo de complicaciones, los pacientes y sus familiares mostraron gran apertura y satisfacción por el servicio brindado. La aplicación de las acciones y herramientas capaces de garantizar un seguimiento y accesibilidad permitió que el 100% de los pacientes del grupo piloto confíen en la capacidad y conocimiento que posee su médico de cabecera, que el 93% de los pacientes afirmaran que se sienten más seguros cuando su médico les informa sobre su enfermedad y el 79% perciben que su médico de base conoce sobre su enfermedad todo lo cual permitió que el vínculo paciente médico incrementara y por lo tanto una mayor adherencia hacia su tratamiento y un mayor cumplimiento en medidas alimenticias y de actividad física. La programación de citas subsecuentes permitió que el 84% de los pacientes afiliados regresen hacia su consulta planificada por lo tanto incrementó la continuidad de la atención y mayor adherencia al tratamiento.Item Open Access Empoderamiento y participación comunitaria en salud en la población de Fajardo para la toma de decisiones y de su impacto en la calidad de atención en el S.C.S. de Fajardo(PUCE - Quito, 2013) Andrade Pineiros, Ricardo Heriberto; Solá Villena, José HumbertoLa investigación que se presenta a continuación implicó la realización de un diagnóstico de salud comunal, por medio de técnicas participativas. Surge como una propuesta de agentes comunitarios vinculados al Centro de Salud de la Comunidad de Fajardo. Responde a procesos de empoderamiento generados en el ámbito local e involucra aspectos participativos que tienden a su fortalecimiento. El sustento teórico de la investigación se basa en tres conceptos básicos para el análisis: 1.- La importancia de la participación activa en la creación de su propio diagnóstico. 2.- El empoderamiento como fin. 3.- El empoderamiento como medio dentro del proceso investigativo. Estos conceptos guías se enmarcan dentro del paradigma crítico desde el cual se sitúa el proceso de la indagación íntegra, dando lugar a la investigación-acción-participativa que, para el caso del presente estudio, obtiene como producto, la realización de un diagnóstico comunitario de salud que involucra la mirada de distintos actores relevantes en el ámbito local.Item Open Access Impacto de plan de capacitación y reorganización del servicio sobre la calidad de atención con énfasis en la globalidad: Servicio de Pediatria Centro de salud de Chimbacalle(PUCE - Quito, 2011) González Astudillo, Ivar Hernán; Solá Villena, José HumbertoLa globalidad de la atención es uno de los aspectos clave en la calidad de la atención; diversos estudios mencionan la importancia de fortalecer la valoración biosicosocial, relación médico-paciente y la autonomía, como objetivos trascendentales que repercuten en la eficiencia del servicio de salud y el bienestar del usuario externo. El objetivo de esta investigación se centra en fortalecer la calidad de la atención del servicio de Pediatría del Centro de Salud No. 4, se enfoca en la globalidad de la atención, mediante un proceso que involucra la capacitación del personal y la organización del servicio de salud.Item Open Access Efecto de la estandarización de fase preanalítica en el diagnóstico de patología gástrica en el Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito(PUCE - Quito, 2014) Ortiz Galarza, Dorys Malena; Cañas Benavides, Mónica YolandaLos procesos que se realizan en los laboratorios han sido clasificados en preanalíticos, analíticos y postanalíticos, siguiendo una metodología de procesos, de tal manera que, los insumos que recibe y procesa, deben mantener criterios de calidad, con los cuales trabajar, para emitir resultados confiables, reproducibles y oportunos. El estudio de biopsias gástrica, constituye uno de las mayores demandas en Anatomía Patológica, por lo que la no aplicación de protocolos estandarizados en la fase preanalítica para estudio anatomo-patológico de biopsias gástricas influye en la formulación de diagnósticos poco comprehensivos, no estandarizados y oportunos del estudio de la gastritis, lo que a su vez contribuiría a que exista baja reproducibilidad intra e inter-observador. Se introducen intervenciones consensuadas, participativas con los equipos de los Servicios de Gastroenterología y Anatomía Patológica del Hospital Eugenio Espejo, que garanticen la aplicación del Sistema Sydney para el manejo, diagnóstico y gradación de la Gastritis, con lo que se logró que el procesamiento, evaluación y emisión de resultados sean estandarizados y oportunos; sin embargo, la reproducibilidad fue media o baja, similar a la reportada en la literatura, incluso entre patólogos expertos en Gastroenterología, lo cual refleja la necesidad de establecer criterios de estandarización consensuados entre patólogos, que permitan evaluar de mejor manera las variables y aplicar con eficiencia, la escala analógica visual que el Sistema Sydney provee para el diagnóstico y gradación de la gastritis. Finalmente, siguiendo el enfoque de la Investigación – Acción, constituida como un proceso dinámico de retroalimentación para la introducción de cambios que garanticen la solución de problemas, el presente trabajo representa la fase inicial del proceso conocer – actuar – transformar, que nos permite a todos los actores de esta organización convertirnos en investigadores, reflexionar sobre los hallazgos, priorizar y planificar la aplicación de aquellas intItem Open Access Mejoramiento de la calidad de atención con énfasis en la satisfacción de usuarios del servicio de odontología del centro de salud no. 8 Cotocollao MSP en los grupos cubiertos por la ley de maternidad gratuita y atención a la infancia en el marco del plan nacional de salud bucal.(PUCE - Quito, 2012) Encalada Balbin, Soraya Elizabeth; Zambrano, PabloEl Manual del Plan Nacional de Salud Bucal, publicado en el año 2009 plantea el Mejoramiento de la Calidad de la Atención odontológica y la medición de la satisfacción del usuario externo y en el año 2010 se publica el Manual de Estándares Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad. La evaluación de la satisfacción de los usuarios se realizó a los grupos cubiertos por la ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, que demanda atención en el servicio de Odontología del Centro de Salud No.8, perteneciente al Ministerio de Salud Pública. Los componentes de calidad y satisfacción fueron compartidos con el personal del servicio de Odontología del Centro de Salud No.8, se requirió gestión participativa en la selección de decisiones, para asegurarse que todas las acciones de los miembros del equipo de salud converjan hacia las necesidades de los usuarios del servicio de Odontología. Hipótesis: Implementar un plan de intervención basado en la comunicación, capacitación e inducción del personal de Odontología, mejorará la calidad de la atención en el Centro de Salud No 8, expresada en el grado de satisfacción percibido por las usuarias. Objetivo General: Elevar el nivel de satisfacción de los usuarios del servicio de Odontología. Objetivos específicos: Generar participación de la comunidad con opiniones a través del comité de usuarios en el planteamiento de mejora de la calidad de atención. Identificar el grado de satisfacción por la atención recibida desde la perspectiva de los usuarios e incorporar indicadores para la evaluación de la satisfacción. Diseñar e implementar un plan de Mejoramiento de la Calidad de la Atención odontológica, con énfasis en satisfacción del usuario, según necesidades encontradas en la evaluación continua. Identificar aspectos críticos que determinan la calidad de los servicios ofrecidos mediante la evaluación de la satisfacción del usuario posterior a la implementación del Plan de Mejoramiento.Item Open Access Evaluación de cómo la implementación de la farmacia municipal ha contribuido a la accesibilidad a medicamentos y al uso de genéricos en la población usuaria de la unidad municipal de salud norte del Distrito Metropolitano de Quito(PUCE - Quito, 2009) Quimbita Cadena, Olga Mercedes; Cañas Benavides, Mónica YolandaEl presente trabajo pretende contribuir a la discusión sobre el acceso a medicamentos y al uso de genéricos en la población de la Unidad Municipal de Salud Norte del Distrito Metropolitano de Quito, después de la implementación de la Farmacia Municipal. En sus primeros cuatro años, el suministro de medicamentos e insumos médicos en la Unidad Municipal de Salud Norte dependió de una farmacia privada que incrementaba los costos de los medicamentos e insumos médicos y limitaba el acceso de la población a los mismos. Esta situación indujo a la implementación de una gestión adecuada para el suministro de medicamentos e insumos. Se aplicó la metodología de Investigación-Acción que permite el análisis de la situación y la introducción de los cambios requeridos con la participación activa de todos los involucrados. Se identificaron los siguientes problemas en la gestión de medicamentos y la prescripción: 1. Al ser una farmacia privada con fines de lucro, no había una adecuada selección de fármacos expresada en la existencia de más de 8000 diferentes ítems (medicamentos de marca); 2. La adquisición se basaba sólo en las preferencias de los profesionales, sin manejo de existencias máximo y mínimo. 3. Lo anterior, unido a la subutilización de medicamentos genéricos, producía baja accesibilidad de los usuarios a los medicamentos (45%) especialmente por falta de capacidad económica para comprarlos. Se planteó, consensuó y se implementó la Farmacia Municipal en la Unidad de Salud Norte del Distrito Metropolitano de Quito para mejorar el acceso a medicamentos económicos; gestión de medicamentos e insumos médicos; así como, alternativas para conseguir un uso racional de los fármacos. Los principales resultados del proceso pueden resumirse así: compras basadas en el perfil epidemiológico y en el sistema VEN (Vitales, Esenciales y no Esenciales) y manejo de existencias mínimo y máximo. Esto produjo un aumento de la accesibilidad a medicamentos económicos del 45% en el 2006, al 60% en 2008; al acceso a genéricos del 1% al 80%; una mayor disponibilidad de los fármacos adecuados a las necesidades reales de los usuarios/as, que contribuyera a mejorar la práctica de prescripción racional. Después de realizar la implementación de la Farmacia Municipal en la Unidad de Salud Norte, se pudo concluir que la organización de una farmacia con una gestión adecuada de medicamentos e insumos médicos y con manejo de medicamentos genéricos fue decisiva, no sólo para mejorar el acceso a medicamentos económicos, sino también para lograr buenas prácticas de prescripción y con esto mejorar la calidad de atención. Acciones como éstas son posibles únicamente cuando cada uno de los actores internos se compromete, responsablemente, a cumplir con sus funciones y actividades; lo que permite a la organización lograr cualquier cambio positivo que emprenda y crear un ambiente de colaboración y responsabilidad compartida.Item Open Access Incremento de la continuidad de la atención curativa interniveles entre la consulta externa materno-infantil y hospitalización del Hospital Un Canto a la Vida como herramienta para mejorar la calidad de atención(PUCE - Quito, 2015) Ayala Herrera, José Luis; Rojas González, Edgar WilsonBasados en la teoría general de sistemas, los componentes de un hospital, que constituye un elemento macro, actúan como microsistemas en el que se pueden equiparar dos niveles de atención, similar a lo que ocurre en un sistema de salud: un primer nivel representado por la consulta externa y un nivel de referencia constituido por el área de internación. En ambos existe una relación estrecha pues se complementan para poder resolver las necesidades de los pacientes. Si los cambios diseñados para mejorar la continuidad interniveles a nivel de un macrosistema actúan dinámicamente cambiando de forma positiva la calidad, acciones similares de acuerdo al contexto en un sistema más pequeño tendrían el mismo efecto. Objetivos El objetivo general fue incrementar la continuidad de la atención curativa interniveles de los pacientes del Sistema que comprende Consulta Externa-Hospitalización. Entre los objetivos específicos se encuentran utilizar la auditoría de interface como herramienta para valorar la cooperación interniveles (Consulta-Hospitalización) y evaluar la calidad de la atención a través de la satisfacción del usuario y el personal de salud. Metodología La metodología de Investigación-Acción permitió introducir un cambio en un sistema para el registro de resultados sobre el comportamiento del personal y la contribución al desarrollo de nuevo conocimiento mediante la construcción de la investigación en conjunto con los propios actores aplicando un modelo y una hipótesis de cambio dinámica. Se consideró como unidad de análisis al servicio de Materno Infantil y como universo a todos los pacientes que ingresaron mensualmente al servicio, así como a todas las altas que se registraron y se derivaron a consulta en el lapso de Febrero a Abril de 2012. Para la valoración de la percepción de los prestadores, todo el personal operativo se incluyó en la muestra. Se consideraron como criterios de inclusión: todos los pacientes niños que acudieron por Consulta Externa Materno InfantilItem Open Access Trabajo en red para la atención integral de adolescentes embarazadas, área de salud # 7, Hospital General Enrique Garcés del sur y Colegio Zaldumbide. 2008 – 2009(PUCE - Quito, 2008) Carrasco Guerra, María Lucila; Guijarro Paredes, Susana MarielaSegún reportes estadísticos internos, se conoce que el 24,2% (3834) de 15853 pacientes que acudieron por atención médica al Hospital Enrique Garcés corresponden a madres adolescentes. Los problemas obstétricos y ginecológicos de las adolescentes son los que acumulan un porcentaje de casi el 55,7% del total de hospitalizaciones, son los servicios de gineco-obstetricia los más demandados por las mujeres adolescentes. En vista de lo indicado, la presente investigación propone un trabajo coordinado de 3 instituciones para lograr una Atención Integral en las Adolescentes Embarazadas, mediante la formación de una red que incluya al Área de Salud # 7 (primer nivel de atención), el Hospital General Enrique Garcés del Sur de Quito (segundo nivel de atención) y el Centro Educativo Gonzalo Zaldumbide. Objetivo: Analizar el aporte de la creación de una Red para la Atención Integral de Adolescentes Embarazadas. Pacientes y métodos: Se partió de una línea de base de 24 estudiantes del Colegio Gonzalo Zaldumbide, adolescentes: embarazadas, con hijos y en riesgo potencial de embarazo (adolescentes que iniciaron vida sexual activa), identificadas por el DOBE (Departamento de Orientación y Bienestar Estudiantil), y se decide trabajar en red con las instituciones que tienen como objetivo el bienestar de los adolescentes: Colegio Gonzalo Zaldumbide, Área de Salud # 7 y Hospital Enrique Garcés. Se trabajo en la delimitación de funciones y roles de cada uno de los actores y en la formulación de un flujograma de atención de la adolescente embarazada. Resultados: Se logró un trabajo articulado entre el DOBE del Colegio Gonzalo Zaldumbide como captador de las adolescentes que requieren atención integral del embarazo y el Área de Salud a través del Comité de Adolescencia. Se inició una atención diferenciada para la adolescente embarazada dentro del Área, con un grupo interdisciplinario de profesionales. Se implementó el formato único de la Historia Clínica de Adolescentes del Ministerio de Salud Pública en todas las instituciones participantes para estandarizar la información. Hubo una total reinserción de las estudiantes a su sistema de educación formal. Conclusiones: El empoderamiento1 de los actores involucrados en la salud del adolescente a través de un trabajo articulado (en red) permite obtener los resultados esperadosItem Open Access Algoritmos para la toma de decisiones en el manejo de los casos de violencia intrafamiliar en el Centro de Salud de Conocoto, área n.º 24 del Ministerio de Salud Pública(PUCE - Quito, 2012) Bermúdez Gallegos, Kerlly CecibelLa violencia intrafamiliar (VIF) es un fenómeno estructural de preocupación actual para las sociedades, pues nace en el núcleo familiar repercutiendo en el bien común de un grupo humano, que cada día cobra innumerables víctimas. El ejercicio de la violencia adquiere diferentes formas entre ellas podemos identificar la violencia verbal, la agresión psicológica, la económica, y la sexual, en muchos de los casos se llega al maltrato físico. Según la última Encuesta Nacional de Violencia de Género realizada en Ecuador en 2011, el 60,60% de mujeres han sido víctimas de algún tipo de violencia; de éstas, el 53% corresponde a la psicológica, el 38% al maltrato físico, el 25,7% es sexual y el 35,3% patrimonial. Según datos registrados epidemiológicos del Ministerio de Salud Pública la tendencia sigue creciendo. Problema La presente investigación surge al realizar el análisis del flujograma de atención de la información de campo recogida en el proceso de implementación del Programa de Violencia Intrafamiliar en el Centro de Salud de Conocoto, en el período comprendido entre los segundos semestres de los años 2010 y 2011, ya que se identificó problemas en su funcionamiento, al igual que una falta de claridad en los procedimientos básicos para consulta, en especial en el tema referido a la identificación de los casos, su tratamiento y la derivación o ingreso al servicio de emergencia. Metodología Se utilizó la Investigación Acción por ser un método participativo y continúo que permite el involucramiento e interacción con los actores del sistema de salud para identificar problemas en el mismo, así como generar alternativas de cambio y estrategias para su implementación (intervenciones) y evaluación. El diagnóstico situacional como primer paso de la Investigación Acción, permitió identificar problemas con la continuidad e integralidad en la atención de pacientes que sufrían de VIF. Esto ayudó al desarrollo de un modelo del flujo de atención que permitió identificar los problemas existentes en ese momento, llegando hasta la identificación de las alternativas de cambio. En el segundo semestre de 2011, la intervención de un nuevo actor cambió el rumbo de esta investigación, al aplicar su propia metodología, instrumentos y reglas para la atención de los casos de violencia intrafamiliar. A partir de entonces, se analizaron los instrumentos y procesos implementados, observando algunos problemas y disfuncionalidades en su aplicación. Como resultado de este estudio, se diseñaron algoritmos de toma de decisiones clínicas que contemplan los tipos de decisión durante la atención de las pacientes víctimas de VIF, complementando así a los flujogramas ya existentes en las normas del Centro de Salud.Item Open Access Mejoramiento del acceso cultural al Subcentro de Salud de Santa Clara: utilización de recursos y estrategias locales(PUCE - Quito, 2012) Avila Molina, Claudia Araceli; Moya Herrera, Sandra del RocíoLa presente investigación-acción fue realizada en el Subcentro de Salud de Santa Clara ubicada en el cantón del mismo nombre, perteneciente al Área de Salud 1 en la provincia de Pastaza, una investigación de Servicios de Salud, con una visión sistémica, centrada en la funciones del primer nivel de atención y basada en la concepción de atención primaria de salud donde se analizan las actividades desarrolladas durante el año 2011. El objetivo de este trabajo fue mejorar el acceso cultural al subcentro de Santa Clara, mediante la ejecución de estrategias y la utilización de recursos locales que promuevan el intercambio de sabidurías entre la medicina occidental y la medicina ancestral, encaminados a generar nuevos conocimientos, actitudes y prácticas en busca de la calidad del servicio. La metodología utilizada tiene como base la investigación acción con un enfoque cualitativo. Se realizó como primer paso la elaboración del diagnóstico situacional de salud, que posteriormente se socializó a los actores locales y se prosiguió a la ponderación de problemas, en donde se eligió un problema de salud que a la población le interesaba con la participación de la comunidad kichwa del cantón. Se elaboraron las estrategias de acción para operativizarlas durante el proceso de este estudio. Cabe recalcar que durante todas las fases de esta investigación, excepto en la de análisis de resultados, la comunidad ha tenido un rol protagónico como participante activo. Este trabajo de investigación posibilitó evidenciar la necesidad sentida de la comunidad kichwa que utiliza los servicios del subcentro de salud de la localidad, sin que éste tenga ningún tipo de adaptación al contexto. Para realizar las mejoras que requería el servicio de salud se plantearon estrategias construidas con la población en donde se utilizaban recursos locales. Este estudio no solo presenta las mejoras de la accesibilidad cultural hacia el subcentro de salud, sino también las particularidades con las que se desarrolló el proceso de intervención, analizado desde el punto de vista de la salud pública, se consideró los principios éticos del salubrista, los principios de la comunidad kichwa, la legislación, el modelo de atención de salud y la interculturalidad. El principal recurso local con el que se trabajó fue el talento humano. En la investigación realizada se encontraron los siguientes resultados: el personal de enfermería era el único en preguntar a los pacientes los motivos de consulta de acuerdo a su cosmovisión. De 28 pacientes se les preguntó al 85.7% (24) y no se les preguntó al 14.3% (4), anteriormente no se le preguntaba a nadie. Durante los meses de observación (septiembre, octubre y noviembre) se recibieron 3 referencias desde los agentes comunitarios hacia el Subcentro de Salud y se hicieron 17 referencias desde el Subcentro hacia los agentes comunitarios de las cuales solo 1 llegó a su destino, anteriormente no había esta conexión. Se logró elaborar señalética, para todos los servicios del Subcentro de Salud, en el idioma local. Se realizaron 50 encuestas a pacientes que se encontraban en la sala de espera del Subcentro de Salud y obtuvimos que el 66% (33) de pacientes se encontraban satisfechos de la atención brindada en el subcentro y los cambios que se han realizado para mejorar las accesibilidades en estudio y el 34% (17) no se encontraban satisfechos por las siguientes razones: 1. “…demora en el subcentro cuando se preguntan más cosas” el 23.5% (4) 2. “no hubo turnos para toda la familia” 53% (9) 3. “siento que no me quieren atender…por eso que están preguntando…si tuviera dinero me iría al chamán” 23.5% (4). Cuando existen buenas relaciones entre el equipo de salud, la comunidad y las autoridades locales, se pueden emprender este tipo de estudios con el objetivo de mejorar el servicio de salud en beneficio de la comunidad y partiendo de sus necesidades. Al involucrar a los actores del área se cuenta ya con el primer recurso local: el humano. Se debe tomar en cuenta que el intercambio de sabidurías promueve un proceso de sensibilización y cambio de actitud del personal del subcentro de salud, pero este proceso es largo y debe ser sostenible con el tiempo para que no se pierda esta empatía. El personal más dispuesto a este cambio ha pasado por más tiempo en contacto con la comunidad y se encargan del cuidado directo del paciente. No debemos olvidar que la barrera económica hacia la prestación de servicios de salud es insuperable y modifica inclusive las preferencias de la demanda.