Eficacia y seguridad de la trombólisis prehospitalaria frente a estrategias convencionales en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST: revisión sistemática

Abstract

Introducción. En infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), cuando la angioplastia primaria (PPCI) no puede realizarse dentro de los umbrales recomendados, la trombólisis prehospitalaria (TPH) seguida de una estrategia farmacoinvasiva (angiografía/PCI a 2–24 h o PCI de rescate) es una alternativa para acortar el tiempo total de isquemia. Objetivo. Evaluar la eficacia y seguridad de la TPH frente a estrategias convencionales (trombólisis intrahospitalaria/PPCI) en IAMCEST. Materiales y métodos. Revisión sistemática de ECA (enero/2015 julio/2025). Desenlaces: mortalidad ≤30 días y eventos cardiovasculares mayores (MACE); secundarios: reinfarto, insuficiencia cardiaca, necesidad de PCI de rescate, tiempos a reperfusión, hemorragia mayor y hemorragia intracraneal (HIC). Síntesis cuantitativa con efectos aleatorios Paule-Mandel y ajuste Hartung-Knapp-Sidik Jonkman; heterogeneidad con I² y τ². Resultados. Se identificaron 830 registros; tras el cribado, 17 estudios se incluyeron en la síntesis cualitativa y 15 en la cuantitativa (PRISMA). En los ECA contemporáneos que comparan TPH + farmacoinvasiva versus PPCI cuando la PPCI oportuna no es factible, los desenlaces clínicos a 30 días fueron similares y, en varios ensayos, con mejorías fisiológicas de reperfusión a favor de la estrategia farmacoinvasiva:STREAM-2 (Van de Werf, 2023; Circulation, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064521): compuesto 30 días (muerte, shock, IC, reinfarto, ACV) RR 0,96 (IC95% 0,62–1,48); HIC 1,5% con tenecteplasa a ½ dosis vs 0% con PPCI; sangrado mayor no intracraneal ~1,3% vs 1,0%. STEPP-2 PCI (Habib & Doğan, 2024; Arch Med Sci Atheroscler Dis, doi:10.5114/amsad/195768): compuesto 30 días (muerte + IC) RR 0,52 (0,28–0,98); p=0,038. PHDP (Jiang, 2025; Anatol J Cardiol, doi:10.14744/AnatolJCardiol.2025.4879): menor tasa del compuesto a 30 días en el brazo farmacoinvasivo; sin HIC ni “major bleeding” reportados; ACV 0 vs 1. EARLY-MYO (Pu, 2017; Circulation, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030582): superioridad en reperfusión completa (TIMI 3 + TMPG 3 + resolución del ST ≥70%) con farmacoinvasiva (+11,4 puntos porcentuales, p=0,022) sin penalización clínica a 30 días. En conjunto, la farmacoinvasiva tras TPH reduce reinfarto/revascularización urgente frente a lisis aislada y mantiene seguridad comparable sin señal consistente de incremento de ACV hemorrágico cuando se aplican protocolos correctos; las guías/ensayos contemporáneos respaldan su no inferioridad frente a PPCI diferida en este contexto de demoras. Conclusiones. En sistemas donde la PPCI ≤120 min no es alcanzable, la TPH integrada a una estrategia farmacoinvasiva (2–24 h) ofrece resultados clínicos tempranos equivalentes a PPCI diferida y mejora métricas de reperfusión, con perfil de seguridad aceptable si se seleccionan bien los pacientes y se dosifica/anticoagula correctamente (mayor vigilancia de HIC en mayores).