Determinantes de la supervivencia neonatal entre los neonatos fallecidos entre 2014 a 2017 en Ecuador y registrados por el MSP: un estudio de metodología mixta

Abstract

En el Ecuador, la mortalidad neonatal constituye un problema de salud pública aún muy importante, mostrando una tasa que ha continuado en aumento durante los últimos años. En 2019, según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), alcanzó a 6 por cada 1 000 nacidos vivos, lo que representa un aumento del 50% en comparación al 2014. Por ello, resulta imprescindible identificar determinantes que puedan servir para delinear estrategias de evaluación para este grupo etario y que permitan el mejoramiento de la calidad de la atención del neonato. Objetivo: Identificar los principales determinantes de mortalidad neonatal en los neonatos fallecidos entre los años 2014 a 2017 en el Ecuador; y realizar un análisis discursivo acerca de las percepciones del personal de salud en cuanto a las dificultades para una apropiada evaluación del riesgo neonatal. Metodología: Diseño de métodos mixtos. Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo, y un estudio cualitativo desde una perspectiva fenomenológica. En el primero, se analizaron los datos de los neonatos fallecidos en el Ecuador, entre 2014 y 2017 registrados por el MSP, se evaluaron las variables prenatales, natales, posnatales y sociodemográficas y su asociación con la mortalidad, medida en días de supervivencia. Se realizaron test estadísticos paramétricos y no paramétricos según fue necesario. Se estimó los cocientes de riesgo de muerte neonatal ajustados (Hazard Ratio [HR]) mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox y regresión de Cox ponderada por probabilidad inversa. Para el análisis cualitativo se empleó la Teoría Fundamentada Sistémica, se realizaron grupos focales en tres provincias del Ecuador y se realizó un análisis discursivo para evaluar las percepciones acerca de las barreras y facilitadores para la apropiada evaluación el riesgo neonatal y su apropiada gestión clínica. Resultados: En el estudio cuantitativo, se incluyeron en el estudio 2 893 recién nacidos, 1 380 (48%) fueron de sexo femenino; edad gestacional mediana (P25 a P75) al nacer: 31 (27 a 36) semanas. La mediana del tiempo de supervivencia en días de vida fue significativamente mayor por cada aumento en la puntuación de Apgar a los 5 minutos: 0.2 días para ≤ 4 puntos, 2 días para 5 puntos 2.9 días para 6 puntos, 3.1 días para 7 puntos, 3.8 días para 8 puntos, 4.4 días para 9 puntos y 5.5 días para 10 puntos. Después de ajustar por variables prenatales, natales, posnatales y sociodemográficas, el HR fue 32% (IC 95%: 27% a 37%) más alto por cada disminución en el Apgar de dos a tres puntos (p <0.01). De acuerdo con el análisis cualitativo realizado, los profesionales de la salud identificaron como las principales herramientas para evaluar a un neonato, la identificación de los diferentes factores de riesgo que se pueden presentar, la realización de una adecuada evaluación clínica y recurrir a la prueba de APGAR para los primeros minutos de vida. Conclusiones: Los principales determinantes de mortalidad neonatal fueron la edad materna, paridad, controles prenatales, sexo, peso al nacimiento, tipo de parto y comorbilidades neonatales. En específico, existe una fuerte asociación directa entre la puntuación de Apgar a los 5 minutos y la supervivencia neonatal en los recién nacidos considerados de riesgo, lo que brinda elementos para mantener la evaluación del Apgar como una escala pronóstica útil para la toma de decisiones durante la atención temprana. Para los profesionales de la salud, existe una percepción de una inapropiada organización del sistema de salud en Ecuador, siendo necesario uniformizar el modo de evaluar el riesgo de enfermedad y muerte neonatal en los diferentes niveles de atención; y, además, existe un cruce cultural con la oferta de medicina occidental, que dificulta el seguimiento de los neonatos.