Guía de práctica clínica de fibronolisis en enfermedad tromboembólica venosa en pacientes Covid 19

Abstract

El Síndrome de distrés respiratorio agudo grave por coronavirus (SARS-COV-2), es una enfermedad relativamente nueva que surgió a finales del año 2019. Hasta el momento no se ha podido determinar datos exactos sobre la prevalencia e incidencia de la enfermedad provocada por el COVID-19 ya que el número de casos nuevos y de fallecimientos va en incremento a pesar de las normas de prevención implementadas. Con respecto a los grupos etarios, en un estudio retrospectivo realizado en 552 hospitales de 30 provincias de China con 7736 pacientes, se demostró que la edad promedio de contagio fue de 47 años (IR de 35 a 58 años), el 48.10% fueron de género masculino y 41.9% femenino. De toda esta población, el 5% ingresaron a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el 2.3% necesitó ventilación mecánica y el 1.4% fallecieron (Huang et al., 2020) Al igual que los otros virus respiratorios, el coronavirus se transmite de manera directa e indirecta. La directa se da de persona a persona (sintomática y asintomática) , por medio de microgotas expulsadas con la tos y el estornudo o por secreciones, y la indirecta por el contacto de las mucosas orales y/o nasales con superficies contaminadas (Mehta et al., 2020) (Rojas-Zumarán et al., 2020). Se ha reportado adicionalmente que existen pacientes asintomáticos llegando a ser hasta un 85% siendo estas fuentes de propagación del virus, y si tomamos como referencia a lo ocurrido en el crucero Diamond Princess en Japón, el 50% de las pruebas realizados que fueron positivos eran de pacientes asintomáticos. (Rojas-Zumarán et al., 2020) El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de signos y síntomas inespecíficos, como fiebre (80%), tos seca (76%), rinorrea, mialgias y/o sensación de fatiga o cansancio (44%), cefalea (8%). En pacientes con complicaciones más severas ver Tabla No 1. se presenta disnea (55%), taquipnea, hipoxia y neumonía (10-15%) con la consecuente disfunción pulmonar progresiva, teniendo como resultado una alteración del intercambio gaseoso, con requerimiento de soporte ventilatorio, que en los casos graves puede progresar a un estado de choque, falla multiorgánica y muerte (Han et al., 2020)(Rojas Zumarán et al., 2020 Dentro de los efectos de la infección por COVID-19, está el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Severa, que desencadena la excesiva generación de trombina y una disminución de la actividad fibrinolítica, estado que predispone a un aumento del riesgo de sufrir eventos tromboembólicos en el organismo (Bikdeli et al., 2020; Sarzi-Puttini et al., 2020). La determinación del riesgo para desarrollar en TVP se puede conocer usando la escala de WELLS. Tabla No 2 Esta respuesta inmune exagerada está dada por la activación excesiva de los macrófagos, proliferación incontrolada de células T e hipersecreción de citosinas proinflamatorias, como son: la (IL) IL-1β, IL-6, interferón y factor de necrosis tumoral α (TNFα). Este fenómeno se lo catalogó como: Respuesta Inmune Trombótica Asociada a SARS-CoV 2/COVID-19 factor responsable de la fatalidad en estos pacientes (Gauna & Bernava, 2020; Guti et al., 2020) La hipoxia encontrada en COVID-19 grave puede estimular eventos trombóticos, ya sea por el aumento de la viscosidad sanguínea, como por la transcripción de factores inducibles por hipoxia, encargados de la regulación de la hemostasia. (Gupta et al., 2019) Dentro de las complicaciones hematológicas observadas en pacientes COVID-19 se observó que el 63% presentaron elevación transitoria del tiempo de tromboplastina (TTP) y dímero D (DD) en las primeras 2 semanas de infección, mientras que el 2,5% de los pacientes desarrollaron coagulación intravascular diseminada, asociándose a mayor mortalidad. (Huang et al., 2020; Lillicrap, 2020). Estas complicaciones hematológicas conllevaron a que un 25% de pacientes con diagnóstico de COVID 19 que no recibieron tromboprofilaxis desarrollen Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV) y de estos el 40% fallecieron siendo un porcentaje más elevado en pacientes de UCI debido al daño multiorgánico asociado (Kollias, 2020). Es por estas razones que el uso de anticoagulación y tromboprofilaxis es mandatorio ya que el riesgo de mortalidad disminuye hasta en un 20%. (Connors et al., 2020)